• Online Fragebogen 1a-Pflege- und Betreuung 24h
    Agentur Yvonne Bitzer, Hans-Stempel-Str. 1 e, 76829 Landau/Pf Tel.: 06341/38 96 317 - yvonnebitzer@gmx.de Bitte senden Sie uns den Fragebogen zurück und Sie erhalten umgehend ein Angebot, sowie passende Personalprofile mit Foto und Lebenslauf, kostenlos und unverbindlich! Datenschutzhinweis: Alle Angaben und Informationen werden vertraulich und gesetzeskonform behandelt, nach der aktuell gültigen Datenschutzgrundverordnung DS-GVO. Ich erkläre mich einverstanden, mit der Verarbeitung meiner persönlichen Daten, welche ausschließlich zur Beantwortung der Anfrage und der Bearbeitung des gewünschten Angebotes bzw. Auftrages verwendet werden. Datenschutzgrundgesetz DS-GVO Siehe hier    : DatenschutzBitte nachfolgende Felder ausfüllen und auf den Button Senden klicken. Angaben zur zu betreuenden Person

    Name / Vorname
    Geburtsdatum
    Größe
    Gewicht
    Straße, Nr.
    PLZ / Ort
    Telefon

    Angaben zum Auftraggeber (Kontaktperson)

    Name / Vorname
    Verwandschafts-
    grad zur BP
    Straße
    PLZ / Ort
    Telefon
    Fax
    Email

    Pflegegrad kein Pfleg 0 1 2 3
    beantragt 0 1 2 3

    altersbedingte Schwäche Asthma beginnende Demenz
    Diabetes Schlaganfall Dekubitus
    Demenz Diabetes Insulinpflichtig Herzrhythmusstörungen
    Osteoporose Alzheimer Allergien
    Herzinsuffizienz Rheuma Parkinson
    chronische Durchfälle Hypertonie Stoma (Anus preator)
    Depression Tumor Herzinfarkt
    Inkontinenz multiple Sklerose sonstiges

    Grundsätzliche Fragen
    Ist die zu betreuende Person bettlägerig? ja nein
    Muss die zu betreuende Person gelagert werden? ja nein
    Wird die zu betreuende Person im Bett gewaschen? ja nein
    Braucht die zu betreuende Person Hilfe beim Transfer  zum Bett ja nein
    Hilft die zu betreuende Person beim Transfer aktiv mit? ja nein
    Leidet die zu betreuende Person an Schlafstörungen? ja nein
    Leidet die zu betreuende Person an ansteckenden Krankheiten? ja nein

    Sich bewegen
    uneingeschränkt teilweise eingeschränkt eingeschränkt
    Gehen
    Stehen
    Bemerkung:
    Hilfsmittel
    Stock Nachtstuhl Rollator Rollstuhl
    Pflegebett Dekubitusmatratze Badewannenlift Sonstiges
    Sonstiges:  

    Hygiene
    uneingeschränkt teilweise eingeschränkt eingeschränkt
    Duschen / Baden
    Hautpflege
    Mundpflege / Zahnprothese
    Haarpflege
    Intimpflege
    Kontinenz

    Ruhen und Schlafen
    uneingeschränkt teilweise eingeschränkt eingeschränkt
    Einschlafen
    Durchschlafen
    Medikation:
    Bemerkungen:
                                   (wie oft steht die zu betreuende Person jede Nacht auf und warum)  

      Angaben zur Betreuungskraft
    Alter
    20-25 J. 30-50 J.
    Älter als 50 J.
    		irrelevant
    Geschlecht Frau Mann irrelevant
    Sonstige Wünsche:

    Angaben zur Tätigkeit der Betreuungskraft

    kochen einkaufen gehen Wäsche waschen Pflege der Zimmerpflanzen
    bügeln spazieren gehen Reinigung des Arbeitsplatzes Auto fahren
    Arztbesuche gemeinsame Ausflüge Freizeitgestaltung Haustiere versorgen

    Beschreibung der Unterkunft

    Die zu betreuende Person lebt:

    Großstadt-zentral Großstadt-entlegen Kleinstadt Dorf
    in einem Haus in einer Wohnung mit Garten Sonstiges

    Zimmerausstattung der Betreuungskraft

    eigenes Bad Bett Tisch Schrank
    Radio TV Internetzugang Computer
    Einkaufsmöglichkeiten
    (zu Fuß)    		 ca. 10 Min. ca. 20 Min. ca. 30 Min.
    von der Familie erledigt

    Voraussichtlicher Beginn des Einsatzes:
    Voraussichtliche Dauer des Einsatzes?
    Mit wem wohnt die zu betreuende Person zusammen?
    Muss eine weitere im Haushalt lebende Person betreut werden? ja nein
    Ist die zu betreuende Person ein Raucher? ja nein
    Ist bereits ein ambulanter Plegedienst beauftragt? ja nein
    Soll der ambulante Pflegedienst weiterhin kommen? ja nein

    Fragebogen als pdf ausdrucken




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