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Online Fragebogen

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Angaben zur betreuenden Person

Name / Vorname
Geburtsdatum
Größe
Gewicht
Straße, Nr.
PLZ / Ort
Telefon

Angaben zum Auftraggeber (Kontaktperson)

Name / Vorname
Verwandschafts-
grad zur BP
Straße
PLZ / Ort
Telefon
Fax
Email

Pflegestufe keine Pflegestufe 0 1 2 3
beantragt 0 1 2 3

altersbedingte Schwäche Asthma beginnende Demenz
Diabetes Schlaganfall Dekubitus
Demenz Diabetes Insulinpflichtig Herzrhythmusstörungen
Osteoporose Alzheimer Allergien
Herzinsuffizienz Rheuma Parkinson
chronische Durchfälle Hypertonie Stoma (Anus preator)
Depression Tumor Herzinfarkt
Inkontinenz multiple Sklerose sonstiges

Grundsätzliche Fragen
Ist die zu betreuende Person bettlägerig? ja nein
Muss die zu betreuende Person gelagert werden? ja nein
Wird die zu betreuende Person im Bett gewaschen? ja nein
Braucht die zu betreuende Person Hilfe beim Transfer  zum Bett ja nein
Hilft die zu betreuende Person beim Transfer aktiv mit? ja nein
Leidet die zu betreuende Person an Schlafstörungen? ja nein
Leidet die zu betreuende Person an ansteckenden Krankheiten? ja nein

Sich bewegen
uneingeschränkt teilweise eingeschränkt eingeschränkt
Gehen
Stehen
Bemerkung:
Hilfsmittel
Stock Nachtstuhl Rollator Rollstuhl
Pflegebett Dekubitusmatratze Badewannenlift Sonstiges
Sonstiges:  

Hygiene
uneingeschränkt teilweise eingeschränkt eingeschränkt
Duschen / Baden
Hautpflege
Mundpflege / Zahnprothese
Haarpflege
Intimpflege
Kontinenz

Ruhen und Schlafen
uneingeschränkt teilweise eingeschränkt eingeschränkt
Einschlafen
Durchschlafen
Medikation:
Bemerkungen:
                               (wie oft steht die zu betreuende Person jede Nacht auf und warum)  

  Angaben zur Betreuungskraft
Alter
20-25 J. 30-50 J.
Älter als 50 J.
irrelevant
Geschlecht Frau Mann irrelevant
Sonstige Wünsche:

Angaben zur Tätigkeit der Betreuungskraft

kochen einkaufen gehen Wäsche waschen Pflege der Zimmerpflanzen
bügeln spazieren gehen Reinigung des Arbeitsplatzes Auto fahren
Arztbesuche gemeinsame Ausflüge Freizeitgestaltung Haustiere versorgen

Beschreibung der Unterkunft

Die zu betreuende Person lebt:

Großstadt-zentral Großstadt-entlegen Kleinstadt Dorf
in einem Haus in einer Wohnung mit Garten Sonstiges

Zimmerausstattung der Betreuungskraft

eigenes Bad Bett Tisch Schrank
Radio TV Internetzugang Computer
Einkaufsmöglichkeiten
(zu Fuß)		 ca. 10 Min. ca. 20 Min. ca. 30 Min.
von der Familie erledigt

Voraussichtlicher Beginn des Einsatzes:
Voraussichtliche Dauer des Einsatzes?
Mit wem wohnt die zu betreuende Person zusammen?
Muss eine weitere im Haushalt lebende Person betreut werden? ja nein
Ist die zu betreuende Person ein Raucher? ja nein
Ist bereits ein ambulanter Plegedienst beauftragt? ja nein
Soll der ambulante Pflegedienst weiterhin kommen? ja nein